精品病例

宫腹腔镜术中空气栓塞死亡一例

病例介绍

患者，女，40岁，体重41kg，左侧输卵管孕娠，宫内节育环嵌顿。在全麻+气管插管下行腹腔镜病灶清除+取环术。术前访视未见明显异常，心肺功能良好。患者8:30入室，开放静脉输液通道，常规心电监护:血压120/60mmHg，心率104次/分，SPO2:100%，诱导前行左侧足背动脉穿刺置管并监测IBP(140/90mmHg)。8:50开始诱导，予以昂丹司琼8mg，长托宁0.5mg，咪达唑仑1.5mg，舒芬太尼20ug，维库溴铵4mg，丙泊酚70mg,8:56行气管插管，插管顺利。9:10手术开始，追加舒芬太尼12.5ug，丙泊酚4mg/kg/h泵注，异氟烷1.5vol%吸入维持麻醉。首先行腹腔镜异位妊娠病灶清除。前期手术过程顺利，术中生命体征比较平稳，术中追加维库溴铵2mg。10:30腹腔镜异位妊娠病灶清除术结束，停异氟烷。此时患者各项生命体征平稳。10:35开始行节育环取出术，取出过程中阻力非常大，疑似节育环嵌顿，扩宫后用刮匙刮宫，节育环还是无法取出。于是临时决定宫腔镜下取环，(腹腔镜未撤)此时重新打开异氟烷1vol%。10:44监护仪显示有创动脉压稍有下降，呼气末二氧化碳分压稍有下降，但都处于正常水平。10:59患者有创动脉压监测显示血压骤降至37/30mmHg，PetCO2由44下降至20。心率也有所下降，立即予以多巴胺2mg静脉注射，同时告知手术医师，手术医师反应出血较多，立即加快输液，并另建一条输液管道。同时按妇科医师要求给予缩宫素20u静注。患者血压无明显改善。后予以肾上腺素1mg静注。同时多巴胺100mg+间羟胺40mg加入生理盐水500ml静滴。此时血压无任何回升，PetCO2下降至7，同时发现患者全身发绀，瞳孔散大，心率下降至50次左右。立即给予阿托品0.5mg静注，后心率短暂回升后降至40次/分左右。立即予以胸外心脏按压，并继续予以肾上腺素等血管活性药物、胺碘酮等药物，并电除颤等处理。血压一直无法回升。抢救1小时后患者死亡。(术中膨宫液大概2000毫升，膨宫压力20厘米水柱)。

疑问???

1、患者死亡原因考虑什么?如诊断为空气栓塞，术中全麻状态下怎样有效地诊断、抢救及预防?

2、此例手术麻醉过程中存在些什么问题?有些怎样的错误和不足?

同仁精彩分析

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患者女，40岁，41kg，在行宫腔镜时出现不明原因的血压和血氧进行性下降，最终未抢救成功而死亡。根据文中论述，在使用宫腔镜取环的过程中出现血压下降，呼未CO2分压下降，所以问题主要出现在宫腔镜这一块，术中如出现无明显诱因的血氧进行性下降，血压下降最首先考虑的问题就是肺栓塞，其次是过敏反应，但是患者平时无心脏问题，手术医生在行手术治疗时说了一句，手术出血量很大，这其实表明了病人子宫收缩乏力，手术创面血窦不能及时闭合。在行宫腔镜手术时，镜子未达宫底便开始冲水，水泵强大的压力将镜头之前的空气经血窦挤入静脉中，形成空气栓塞。空气存在于循环之中，不能排出也不能被溶解吸收，抢救成功率极低，空气流至肺循环形成肺栓塞。

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病例考虑栓塞的可能性大，但后续20U的缩宫素是不是雪上加霜。缩宫素属于垂体后叶素，应用需谨慎。因为用缩宫素后，经血液循环会先到肺循环，收缩肺毛细血管，导致通气血流比例失调，而引起低氧血症。缩宫素还可以促进右心房释放大量心房钠尿肽，心房钠尿肽引起心输出量降低，外周血管扩张，有效循环血量降低和血压下降。

路边的风景

个人觉得是空气栓塞的可能性很大，呼末骤降，血压骤降，这是典型表现。出现空气栓塞后不应立即使用缩宫素，处理应停止手术，立即抢救。宫腔镜术中使用缩宫素，宫内有水泵冲水形成压力，此时如果官腔内有空气时，缩宫素造成子宫强烈宫缩，这样能使空气进入循环的可能性大增，使病情更趋复杂。

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高度怀疑空气栓塞，这样的病例我曾经碰到过三例，其中两例患者都是一个月后才醒过来，留下后遗症。一例可能因为进入血液中的空气比较少，及时发现及时处理，患者术后恢复自主呼吸送ICU监护，恢复良好